Paciente é ressarcido por plano que não arcou com tratamento alternativo para autismo

O entendimento da Terceira Câmara Cível, em relação a um recurso apresentado pela Unimed Campina Grande, é de que qualquer paciente deve ser ressarcido por plano de saúde que não arcar com tratamento alternativo de autismo. O recurso foi desprovido, por unanimidade, após a empresa ter negado o tratamento alternativo a uma criança portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA).

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De acordo com a relatora do processo, a desembargadora Maria das Graças Morais Guedes, “diante da gravidade e especificidade do quadro clínico do paciente, necessário se faz que o tratamento se realize da forma prescrita pelo profissional médico, e, se o agravante não dispuser de profissionais com a especialidade necessária, deverá proceder ao reembolso integral dos valores”.

A decisão em primeira instância deferiu um pedido de tutela antecipada que determinou que a Unimed autorizasse a realização das terapias solicitadas para o tratamento do autor, quer sejam, equoterapia, terapia ocupacional, integração sensorial, psicopedagogia e acompanhamento de psicólogo, de forma contínua e associada, no prazo de cinco dias a contar da sentença, sob pena de multa diária de R$ 1.000, até o limite de R$ 40 mil.

No recurso, a Unimed alegou que o contrato firmado estabelece a cobertura de serviços aos casos que estejam elencados no rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar, e constatou que, nesta lista, inexiste a cobertura obrigatória para as terapias solicitadas pelo médico do menor.

Nesse sentido, requereu a concessão do efeito suspensivo e, no mérito, o provimento do recurso. O juiz concedeu o efeito suspensivo, mas a Procuradoria de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso.

No seu voto, a desembargadora Maria das Graças não viu como reformar a sentença, uma vez que a própria Unimed não rechaçou a necessidade do tratamento à criança. Ela ressaltou, ainda, que a causa do autismo não está totalmente esclarecida, porém, se acredita que é multifatorial.

“Definitivamente, a estimulação adequada precoce e intensiva pode mudar favoravelmente o prognóstico destas crianças e a falta deste tratamento pode interferir no prognóstico e, consequentemente, na qualidade de vida da família e do paciente”, destacou.

Segundo a relatora, a urgência do tratamento é comprovada quanto aos demais requisitos, razão pela qual, caracterizou o direito do paciente de reembolso do valor integral investido para a realização da terapia, visto que a própria operadora afirmou não dispor de profissionais credenciados que sejam especialistas nos métodos exigidos para a referida intervenção.

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