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Rol taxativo: entenda o que muda e saiba como consultar o que é coberto pelo plano

Coordenadora do Procon da Paraíba, Késsia Liliana, lamentou o que chama de retrocesso e disse que agora cada paciente deve entrar com ação individual
Planos, Carência, Saúde, Planos de saúde
Foto: Arquivo/Agência Brasil

A Segunda Turma do STJ (Superior Tribunal de Justiça) decidiu, na tarde desta quarta-feira (8), desobrigar planos de saúde de cobrir procedimentos médicos que não façam parte do chamado rol da ANS (Agência Nacional de Saúde), mesmo que o cliente entre na Justiça. As informações são do portal R7.

Seis ministros votaram pelo chamado rol taxativo, enquanto outros três entenderam que a lista tem caráter exemplificativo. 

Especialistas ouvidos pelo portal R7 dizem que, na prática, a decisão vai inibir a população em sua busca por soluções jurídicas para ter direito a procedimentos negados pelos planos de saúde

Os juízes não são obrigados a seguir a determinação do STJ, mas ela representa agora uma uniformização na visão do tribunal sobre o tema, que até então era dividida.

Se, por exemplo, um juiz de primeira instância deferir um tratamento que esteja fora do rol da ANS e a decisão for confirmada pela segunda instância (Tribunal de Justiça), havendo recurso ao STJ, a tendência é que essa decisão seja derrubada.

Rol da ANS

O chamado Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é uma lista com mais de 3.000 itens, incluindo consultas, tratamentos, cirurgias e exames que, segundo a ANS, “não podem ser negados pelas operadoras, sob pena de terem a comercialização de planos suspensa ou serem multadas”.

A ANS atualiza periodicamente essa lista, para a inclusão de novas coberturas.

A agência que regula as operadoras sustenta que “o caráter taxativo do rol confere a prerrogativa da ANS de estabelecer as coberturas obrigatórias a serem ofertadas pelos planos de saúde, sem que os consumidores precisem arcar com custos de coberturas adicionais”.

“Assumir que o rol seja meramente exemplificativo significa, no limite, atribuir a cada um dos juízes do Brasil a prerrogativa de determinar a inclusão de cobertura não prevista em contrato ou no rol de cobertura mínima, o que traria o aumento da judicialização no setor de saúde e enorme insegurança ao setor de saúde suplementar, na medida em que seria impossível mensurar adequadamente quais os riscos estariam efetivamente cobertos”, complementa.

Julgamento

O ministro relator, Luis Felipe Salomão, entendeu que o rol da ANS é taxativo, porém ele sustentou que há exceções e que a autorização judicial deve seguir critérios técnicos, além da demonstração da necessidade e da pertinência do procedimento pleiteado.

As exceções citadas por Salomão são terapias recomendadas pelo CFM (Conselho Federal de Medicina) com eficácia comprovada e medicamentos relacionados ao tratamento de câncer e de prescrição off-label (para uso diferente do estipulado em bula).

A sessão foi interrompida por um pedido de vista da ministra Nancy Andrighi, que votou no dia 23 de fevereiro, abrindo divergência. Ela era a favor do rol exemplificativo.

“O rol de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à saúde, enquanto importante instrumento de orientação quanto ao que lhe deve ser oferecido pelas operadoras de plano de saúde, mas não pode representar a delimitação taxativa da cobertura assistencial, alijando previamente o consumidor do direito de se beneficiar de todos os possíveis procedimentos ou eventos em saúde que se façam necessários para o seu tratamento”, disse em seu voto a magistrada.

Posteriormente, um novo pedido de vista, do ministro Villas Bôas Cueva, fez com que o julgamento do caso fosse mais uma vez suspenso e retomado somente nesta quarta-feira. 

Requisitos

Embora tenha seguido o voto do relator do caso, Luis Felipe Salomão, na defesa do rol taxativo, Cueva estabeleceu quatro requisitos para garantir a segurança jurídica dessa regra e dissipar as tensões entre operadoras e pacientes.

São eles:

1. O rol da ANS é, em regra, taxativo;

2. A operadora de plano ou seguro de saúde não será obrigada a arcar com pedido de tratamento não constante no rol, caso exista procedimento efetivo, eficaz e seguro capaz de garantir a cura do paciente e ele já esteja incorporado no rol;

3. Será possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual de procedimento que não esteja incluído no rol; e

4. Não havendo substituto terapêutico, ou esgotados os procedimentos do rol, poderá haver a título excepcional a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistentes desde que: não tenha sido indeferida pela ANS a incorporação do procedimento ao rol; haja a comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacional e estrangeiro, como Conitec e Natjus; seja realizado quando possível o diálogo interinstitucional dos magistrados com experts na área da saúde, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça federal.

“O rol taxativo permite previsibilidade essencial para a elaboração de cálculos atuariais embasadores das mensalidades pagas pelos beneficiários, aptas a manter a médio e longo prazo os planos de saúde sustentáveis”, argumentou o ministro.

Segundo o magistrado, “a alta exagerada de preços e contribuições provocará barreiras à manutenção contratual, transferindo a coletividade de usuários da saúde pública a pressionar ainda mais o SUS”.

As propostas de Cueva foram incorporadas ao voto de Salomão, que foi seguido integralmente pelos ministros Raul Araújo, Maria Isabel Gallotti, Marco Buzzi e Marco Belizze.

Recurso

Em vídeo publicado no Twitter, a ativista Andréa Werner afirmou que as associações defensoras dos consumidores e de pacientes vão recorrer ao Supremo Tribunal Federal (STF) para reverter a decisão.

Ela é fundadora do Instituto Lagarta Vira Pupa, que defende os direitos de pessoas deficientes, e comentou casos de pacientes oncológicos que perderiam a cobertura de imunoterapia. 

“Quando a gente fala que rol taxativo mata, não é uma palavrinha mágica para gerar engajamento, é porque mata mesmo. Vai gente morrer até isso ir para o STF”, afirmou.

Procon-PB chama de retrocesso

A coordenadora do Procon da Paraíba, Késsia Liliana, lamentou o que chama de retrocesso e disse que agora cada paciente deve entrar com ação individual. Ela disse ao Correio Debate, da Rede Correio Sat, que quem ganha é o mais poderoso, o plano de saúde e pede cautela aos consumidores. Ouça abaixo.

SBP também classifica como retrocesso

A Sociedade Brasileira de Patologia (SBP) lamenta a decisão do STJ. Para a entidade, a medida inviabiliza o acesso de uma grande parcela da população a exames, terapias, cirurgias e fornecimento de medicamentos, para doenças leve e graves como alguns tipos de câncer, ignorando a saúde como direito fundamental do cidadão. 

Segundo a presidente da SBP, Dra. Kátia Leite, médica patologista especialista em Uropatologia e professora associada da disciplina de Urologia da FMUSP, a ciência, especialmente a medicina, vem acelerando nos últimos anos, com ganhos mais rápidos do que a regulamentação consegue acompanhar. Desta forma, diz a especialista, a imunoterapia, uma modalidade de tratamento usado em alguns casos de câncer, por exemplo, deixará de ter cobertura.

“O tempo é um fator primordial no desenrolar do tratamento e para melhorar a chance de sobrevida. Com essa decisão do STJ, essa modalidade será retirada das opções de terapia dos pacientes, até que conste todas as possibilidades de sua aplicação. E se surgir uma nova, será necessário passar por aprovação um conjunto de diretrizes de uso, o que vai levar tempo. Tempo que os pacientes não têm”, diz a médica patologista. 

Ainda segundo a presidente da SBP, é compreensível a existência de um rol mínimo de procedimentos para nortear as tomadas de decisão das operadoras de saúde. Porém, avalia, a decisão dos ministros parece ter considerado sobretudo o lado das operadoras de saúde, sobrepondo os interesses econômicos ao direito à vida. 

Para a SBP, a decisão do STJ não impedirá que pacientes continuem questionando judicialmente os planos de saúde que se negarem a garantir a cobertura de determinados procedimentos. A discussão deverá continuar no âmbito do Superior Tribunal Federal (STF).

Como fazer a consulta sobre cobertura

Para fazer a consulta do procedimento, acesse este link na página da ANS.

Palavras Chave

Saúde

Comentários

Maria José Reis de Sá disse:

Gostaria muito de obter a lista dos Senadores que aprovaram o plano ” taxativo” para planos de saúde.
É interessante ter conhecimento de quais são.

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